H1. Bilirrubina alta: o que significa e quais podem ser as causas

A bilirrubina é uma substância produzida naturalmente quando o organismo elimina glóbulos vermelhos envelhecidos. Depois de formada, passa pelo fígado, é transformada e acaba por ser eliminada principalmente através da bílis e das fezes.

Quando aparece elevada numa análise ao sangue, pode existir uma alteração em diferentes pontos deste processo. A causa pode estar relacionada com uma destruição aumentada de glóbulos vermelhos, ou com a forma como o fígado processa a bilirrubina ou com uma dificuldade na sua eliminação através das vias biliares.

Por isso, bilirrubina alta não significa automaticamente doença do fígado. O valor deve ser interpretado juntamente com a bilirrubina direta e indireta, outras análises, sintomas e antecedentes clínicos.

O que é a bilirrubina?

Os glóbulos vermelhos têm um tempo de vida limitado e são continuamente substituídos pelo organismo. Quando são degradados, a hemoglobina que transportavam é processada e dá origem, entre outros produtos, à bilirrubina.

Numa primeira fase, forma-se a chamada bilirrubina não conjugada ou indireta. Esta circula no sangue ligada à albumina até chegar ao fígado.

No fígado, é transformada numa forma solúvel em água, designada bilirrubina conjugada ou direta. A partir daí, é libertada para a bílis, passa para o intestino e acaba por ser eliminada.

Quando este percurso é perturbado, a bilirrubina pode acumular-se no sangue.

O que significa hiperbilirrubinemia?

Hiperbilirrubinemia é o termo utilizado quando a concentração de bilirrubina no sangue se encontra acima do intervalo de referência.

A alteração pode envolver:

• sobretudo a bilirrubina indireta;

• sobretudo a bilirrubina direta;

• ambas as frações.

Esta distinção é importante porque ajuda a orientar a investigação das possíveis causas.

Quais são os valores normais?

Os intervalos variam ligeiramente entre laboratórios e métodos analíticos.

Como referência geral, muitos laboratórios consideram a bilirrubina total normal até aproximadamente 1,2 mg/dL, embora o valor apresentado no relatório da sua análise seja sempre a referência mais adequada.

Uma pequena elevação isolada não deve ser interpretada sem considerar o restante contexto clínico.

O que pode causar bilirrubina alta?

Existem diferentes mecanismos capazes de aumentar a bilirrubina.

Destruição aumentada de glóbulos vermelhos

Quando os glóbulos vermelhos são destruídos mais rapidamente do que o habitual, é produzida uma quantidade maior de bilirrubina.

Este fenómeno, denominado hemólise, pode ocorrer em alguns tipos de anemia e noutras doenças do sangue.

Nestes casos, tende a existir um aumento predominantemente da bilirrubina indireta.

A destruição excessiva de glóbulos vermelhos é uma das possíveis causas de [anemia] , embora existam muitos outros mecanismos responsáveis por esta condição.

Síndrome de Gilbert

A síndrome de Gilbert é uma alteração genética relativamente comum na qual o fígado processa a bilirrubina de forma mais lenta, é uma situação relativamente comum e benigna, deve-se aos níveis deficientes duma enzima chamada glucoronil transferase.

Habitualmente provoca uma elevação ligeira da bilirrubina indireta, sem causar lesão do fígado nem necessitar de tratamento específico.

Os valores podem aumentar temporariamente em situações como:

• jejum prolongado;

• desidratação;

• doença;

• exercício físico intenso;

• stress fisiológico;

• menstruação.

Em muitas pessoas, a condição é descoberta por acaso numa análise de rotina.

Doenças do fígado

Quando o fígado está inflamado ou danificado, pode perder eficiência no processamento e eliminação da bilirrubina.

Entre as possíveis causas encontram-se:

• hepatites;

• doença hepática associada ao álcool;

• doença hepática metabólica;

• cirrose;

• tumores do fígado ou das vias biliares.

• determinadas lesões provocadas por medicamentos.

A interpretação depende das restantes análises hepáticas, incluindo TGO/AST, TGP/ALT, GGT e fosfatase alcalina.

As [hepatites] são apenas uma das várias condições capazes de alterar o metabolismo da bilirrubina.

Obstrução das vias biliares

Depois de processada pelo fígado, a bilirrubina conjugada precisa de ser eliminada através da bílis.

Se existir uma obstrução ou dificuldade na passagem da bílis, a bilirrubina direta pode acumular-se no sangue.

Algumas situações que podem provocar este padrão incluem:

• cálculos nas vias biliares;

• inflamação ou estreitamento dos canais biliares;

• determinadas doenças da vesícula ou do pâncreas;

• algumas doenças hepáticas colestáticas.

Nestes casos, podem também surgir alterações da GGT e da fosfatase alcalina.

Medicamentos

Alguns medicamentos podem interferir com o funcionamento do fígado ou com o metabolismo e excreção da bilirrubina.

Uma alteração laboratorial deve, por isso, ser avaliada considerando todos os medicamentos, suplementos e produtos de ervanária utilizados.

Não deve interromper um tratamento por iniciativa própria devido a um resultado alterado.

Bilirrubina direta e indireta: qual a diferença?

Saber apenas a bilirrubina total nem sempre é suficiente.

O fracionamento em direta e indireta ajuda a perceber em que parte do processo pode estar a ocorrer a alteração.

Bilirrubina indireta elevada

Uma elevação predominantemente indireta pode surgir quando:

• existe maior destruição de glóbulos vermelhos;

• o fígado recebe uma quantidade superior à que consegue processar;

• existe uma alteração na conjugação da bilirrubina, como na síndrome de Gilbert.

Nestes casos, é frequente que outras análises do fígado estejam normais, sobretudo quando a causa é benigna, como acontece habitualmente na síndrome de Gilbert.

Bilirrubina direta elevada

Quando predomina a bilirrubina direta, o problema encontra-se geralmente depois de a bilirrubina já ter sido processada pelo fígado.

Pode ocorrer em situações de:

• lesão das células do fígado;

• dificuldade de excreção da bílis;

• obstrução das vias biliares;

• algumas doenças hepáticas.

É por isso que a bilirrubina direta deve ser analisada juntamente com parâmetros como fosfatase alcalina, GGT, AST e ALT.

Bilirrubina total alta com restantes análises normais

Esta situação merece uma avaliação própria.

Quando existe uma elevação ligeira e isolada da bilirrubina, sobretudo da fração indireta, uma das hipóteses frequentemente consideradas é a síndrome de Gilbert.

No entanto, também é necessário excluir outras causas, nomeadamente hemólise.

Não é possível distinguir estas situações apenas através do valor total.

Como interpretar a bilirrubina nas análises?

A bilirrubina deve ser interpretada como parte de um conjunto de resultados.

Além da bilirrubina total, direta e indireta, podem ser importantes:

• TGO/AST;

• TGP/ALT;

• GGT;

• fosfatase alcalina;

• hemograma;

• hemoglobina;

• reticulócitos;

• albumina;

• tempo de protrombina ou INR.

Se pretende compreender melhor a leitura dos diferentes parâmetros, consulte o artigo sobre [análises clínicas] .

Bilirrubina alta significa necessariamente fígado doente?

Não.

Uma pessoa pode ter bilirrubina elevada por uma condição benigna como a síndrome de Gilbert ou por uma alteração relacionada com os glóbulos vermelhos, sem existir doença hepática.

Por outro lado, doenças do fígado e obstruções das vias biliares também podem elevar a bilirrubina.

O padrão das restantes análises é fundamental para distinguir estas possibilidades.

A bilirrubina pode subir temporariamente?

Sim.

Em determinadas pessoas, sobretudo com síndrome de Gilbert, os valores podem oscilar e aumentar em períodos de jejum, desidratação, exercício intenso ou doença.

Por essa razão, uma alteração ligeira numa única análise pode ter uma interpretação diferente de uma elevação persistente ou progressiva.

É necessário repetir a análise?

Pode ser.

Quando a elevação é ligeira e não existem sintomas, o profissional de saúde pode considerar repetir o exame ou pedir o fracionamento da bilirrubina.

Se existirem outras alterações, podem ser necessários exames adicionais, como:

• hemograma;

• marcadores de hemólise;

• outras análises hepáticas;

• ecografia abdominal;

• estudos dirigidos a hepatites ou outras doenças.

A escolha depende do padrão laboratorial e da história clínica.

Quando deve procurar aconselhamento médico?

Uma bilirrubina ligeiramente elevada e isolada nem sempre representa uma situação preocupante.

No entanto, deve ser avaliada quando:

• permanece elevada em análises repetidas;

• aumenta progressivamente;

• surge juntamente com outras alterações hepáticas;

• existe anemia ou suspeita de hemólise;

• toma medicamentos potencialmente associados a alterações do fígado;

• existem sintomas novos.

Um aumento da bilirrubina pode provocar icterícia, caracterizada por coloração amarelada da pele ou da parte branca dos olhos.

Outros sinais que justificam avaliação incluem:

• urina muito escura;

• fezes muito claras;

• comichão generalizada;

• dor abdominal, sobretudo na região superior direita;

• febre;

• náuseas ou vómitos persistentes;

• perda de peso sem explicação.

Se surgir icterícia pela primeira vez, deve procurar avaliação médica para determinar a causa.

Quando existe icterícia associada a febre, dor abdominal intensa, alteração do estado de consciência ou agravamento rápido do estado geral, a avaliação deve ser urgente.

Doenças hepáticas como a [cirrose] podem alterar a bilirrubina, mas este resultado nunca deve ser utilizado isoladamente para determinar a existência ou gravidade da doença.

Perguntas frequentes

Bilirrubina alta é sempre preocupante?

Não. Existem causas benignas, como a síndrome de Gilbert, que podem provocar elevações ligeiras. O significado depende da fração alterada, dos restantes resultados e da situação clínica.

Bilirrubina alta pode deixar os olhos amarelos?

Sim. Quando a concentração aumenta suficientemente, pode surgir icterícia, frequentemente mais fácil de observar na parte branca dos olhos.

Jejum pode aumentar a bilirrubina?

Pode, sobretudo em pessoas com síndrome de Gilbert. Jejum prolongado e desidratação estão entre os fatores capazes de provocar aumentos transitórios.

Bilirrubina alta e TGO/TGP normais é possível?

Sim. Uma elevação isolada da bilirrubina pode ocorrer com transaminases normais. Nestes casos, distinguir bilirrubina direta de indireta ajuda a orientar a investigação.

Bilirrubina na urina significa a mesma coisa?

Não exatamente. A bilirrubina que consegue passar para a urina é a forma conjugada ou direta. A sua presença pode, por isso, fornecer informação diferente da bilirrubina total medida no sangue.

Este artigo também se aplica a recém-nascidos?

A interpretação da bilirrubina em recém-nascidos é diferente e depende, entre outros fatores, da idade do bebé em horas e da idade gestacional. A hiperbilirrubinemia neonatal deve ser avaliada segundo critérios pediátricos próprios.

Em resumo

A bilirrubina é produzida durante a degradação dos glóbulos vermelhos e posteriormente processada pelo fígado para ser eliminada.

Um valor elevado pode ter diferentes explicações, desde condições benignas, como a síndrome de Gilbert, até hemólise, doença do fígado ou alterações das vias biliares.

O passo mais importante é perceber se está elevada a bilirrubina direta, a indireta ou ambas, analisar os restantes resultados e considerar os sintomas e antecedentes clínicos.

Uma análise isolada não permite chegar a um diagnóstico. Quando a alteração persiste ou surge acompanhada por icterícia ou outros sintomas, deve ser avaliada por um profissional de saúde.